Содействие отказу от курения

Информация для пациентов: см. Соответствующие раздаточные материалы по отказу от курения, написанные авторами этой статьи.

  • Абстрактный

Разделы статьи

  • Абстрактный

Курение сигарет вызывает значительную заболеваемость и смертность в Соединенных Штатах. Врачи могут использовать систему пяти А (спрашивать, советовать, оценивать, помогать, организовывать), чтобы способствовать отказу от курения. Всех пациентов следует спрашивать об употреблении табака и оценивать их мотивацию бросить курить при каждом клиническом обращении. Врачи должны настоятельно рекомендовать пациентам бросить курить и использовать методы мотивационного опроса пациентов, которые еще не готовы бросить курить. Клинические контакты с немотивированными пациентами должны подчеркивать преимущества и важность отказа от курения, а также риски курения и предполагаемые препятствия на пути к воздержанию. Эти сообщения следует повторять при каждой возможности. Соответствующим пациентам должна быть предложена фармакологическая помощь в отказе от курения, такая как никотиновая заместительная терапия, бупропион и варениклин.Использование фармакологической поддержки во время отказа от курения может удвоить процент успешного отказа от курения. Использование более чем одного типа никотиновой заместительной терапии (метод «пластыря плюс») и сочетание этих методов лечения с бупропионом дает дополнительные преимущества. Однако особые группы населения создают уникальные проблемы для фармакотерапии отказа от курения. Заместительная никотиновая терапия увеличивает риск врожденных дефектов и не должна применяться во время беременности. Обычно они безопасны для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, за исключением пациентов с нестабильной стенокардией или в течение двух недель после коронарного события. Варениклин может увеличить риск коронарных событий. Никотиновая заместительная терапия безопасна для подростков; однако они менее эффективны, чем у взрослых.Врачи также должны организовать постоянный контакт с курильщиками в преддверии их отказа от курения, чтобы усилить призыв к отказу от курения.

Курение сигарет является основным изменяемым фактором риска для здоровья в Соединенных Штатах, в значительной степени способствующим смерти от рака, сердечно-сосудистых и легочных заболеваний. Хотя, по оценкам, заболевания, связанные с курением, приводят к 443000 преждевременных смертей и почти 100 миллиардов долларов потери производительности каждый год, каждый пятый взрослый американец по-прежнему курит регулярно (22 процента мужчин, 17,5 процента женщин) 2.

СОРТИРОВКА: ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ

Все взрослые должны регулярно проходить скрининг на употребление табака.

Всем курильщикам следует рекомендовать бросить курить при каждом клиническом контакте.

Мотивационные вмешательства следует использовать с пациентами, которые еще не готовы бросить курить.

Врачи должны поощрять соответствующих пациентов использовать эффективные лекарства для лечения табачной зависимости, чтобы повысить показатели отказа от курения.

Следует поощрять заядлых курильщиков использовать более высокие дозы заместительной никотиновой терапии или использовать более одной формы (режим «пластырь плюс»).

Беременным курильщицам следует предлагать индивидуальные психосоциальные вмешательства, которые превышают минимальные рекомендации по отказу от курения.

Бупропион с замедленным высвобождением (зибан) или никотиновая заместительная терапия (особенно жевательная резинка и леденцы) могут быть более подходящими для курильщиков, которые обеспокоены увеличением веса после отказа от курения.

A = последовательные, качественные данные, ориентированные на пациента; B = данные, ориентированные на пациента, непоследовательные или ограниченного качества; C = консенсус, данные, ориентированные на заболевание, обычная практика, мнение экспертов или серия случаев. Для получения информации о системе оценки доказательств SORT перейдите по адресу https://www.aafp.org/afpsort.xml.

СОРТИРОВКА: ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИКИ

Все взрослые должны регулярно проходить скрининг на употребление табака.

Всем курильщикам следует рекомендовать бросить курить при каждом клиническом контакте.

Мотивационные вмешательства следует использовать с пациентами, которые еще не готовы бросить курить.

Врачи должны поощрять соответствующих пациентов использовать эффективные лекарства для лечения табачной зависимости, чтобы повысить показатели отказа от курения.

Следует поощрять заядлых курильщиков использовать более высокие дозы заместительной никотиновой терапии или использовать более одной формы (режим «пластырь плюс»).

Беременным курильщицам следует предлагать индивидуальные психосоциальные вмешательства, которые превышают минимальные рекомендации по отказу от курения.

Бупропион с замедленным высвобождением (зибан) или никотиновая заместительная терапия (особенно жевательная резинка и леденцы) могут быть более подходящими для курильщиков, которые обеспокоены увеличением веса после отказа от курения.

A = последовательные, качественные данные, ориентированные на пациента; B = данные, ориентированные на пациента, непоследовательные или ограниченного качества; C = консенсус, данные, ориентированные на заболевание, обычная практика, мнение экспертов или серия случаев. Для получения информации о системе оценки доказательств SORT перейдите по адресу https://www.aafp.org/afpsort.xml.

Бросить курить сложно: в среднем курильщик пытается бросить курить пять раз, прежде чем добьется устойчивого успеха. Однако отказ от курения приносит значительную пользу для здоровья.3 Врачи первичного звена имеют много возможностей консультировать пациентов по поводу отказа от курения.4, 5

Стратегия консультирования Five A

  • Абстрактный

Врачи должны обращать внимание всех пациентов, употребляющих табак, на отказ от курения.6 Хотя интенсивное групповое и индивидуальное психологическое консультирование эффективно помогает курильщикам добиться воздержания, большинство курильщиков не заинтересованы в участии в этих типах вмешательств.7, 8 Система пяти А (спросите , советовать, оценивать, помогать, организовывать) был разработан, чтобы позволить врачам включить консультирование по отказу от курения в интенсивную клиническую практику4. В таблице 1 описана концепция пяти А для консультирования по отказу от курения4, 9 - 19

Принципы пяти А для отказа от курения

Офисные системы должны обеспечивать идентификацию всех потребителей табака; статус курения следует документировать при каждом посещении

Поощрение отказа от курения, по-видимому, увеличивает удовлетворенность пациентов своим посещением, даже среди курильщиков, которые еще не мотивированы бросить курить9

Включение курения в качестве жизненно важного показателя в карты пациента может напомнить врачу о необходимости обращения с табаком.

«Вы когда-нибудь курили или употребляли другие табачные изделия? Вы сейчас употребляете табак? Как много?"

Врач должен выразить недвусмысленную поддержку отказа от курения и обсудить преимущества отказа от курения.

Рекомендации пациентам должны быть четкими (прямое выражение необходимости отказа от курения), четкими (подчеркивающими важность отказа) и персонализированными (увязывающими цели в отношении здоровья пациента с отказом от курения) 4

Назначение последующего визита специально для дальнейшего обсуждения этого совета может улучшить восприятие пациентом совета10.

«Я думаю, что бросить курить очень важно для вас из-за астмы. Я хочу, чтобы вы вернулись в офис на следующей неделе, чтобы мы могли поговорить об этом подробнее ».

Следует оценить готовность к отказу от курения и препятствия к отказу от курения, а также историю курения и текущий уровень никотиновой зависимости; пациентов следует спрашивать об их сроках отказа от курения и о предыдущих попытках

«Вы когда-нибудь пытались сократить или бросить курить? Вы готовы бросить курить сейчас? Что мешает вам бросить курить? Как скоро после пробуждения вы курите? »

Помогите (или направьте)

Предложите поддержку и дополнительные ресурсы (например, направление на консультацию, http://www.smokefree.gov, 1-800-QUIT-NOW, фармакотерапия); помочь пациентам предвидеть трудности и побудить их подготовить свои системы социальной поддержки и окружающую среду к надвигающимся изменениям

Абстинентный синдром: общие симптомы отмены никотина (например, раздражительность, беспокойство, возбужденное состояние) достигают максимума в течение первой недели воздержания и длятся от двух до четырех недель; НЗТ могут быть полезны, потому что они постепенно снижают никотиновую зависимость; курильщикам также следует рекомендовать снизить потребление кофеина *.

Депрессия: курильщики чаще, чем некурящие, страдают депрессивным эпизодом 12, а курильщики с депрессией реже бросают курить13; Отказ от курения может спровоцировать депрессию у людей с депрессией в анамнезе14; врачи должны следить за настроением курильщиков во время попыток бросить курить и проверять депрессию у тех, кто неоднократно не мог бросить курить; бупропион (Зибан) может быть подходящим средством для прекращения курения для курильщиков с риском рецидива депрессии.

Увеличение веса: хотя большинство курильщиков после отказа набирают менее 10 фунтов (4,5 кг), прибавка в весе может варьироваться (10 процентов прибавят 30 фунтов [13,5 кг]) 15; хотя такая прибавка в весе представляет меньший риск для здоровья, чем курение, беспокойство по поводу увеличения веса может помешать попытке бросить курить; бупропион с замедленным высвобождением или НЗТ (особенно жевательная резинка или леденцы) могут быть полезны этим пациентам, поскольку они задерживают набор веса во время приема4; может быть легче контролировать и регулировать баланс потребления пищи / упражнений после того, как немедленная тяга к табаку перестанет быть столь заметной

Хотя некоторые пациенты предпочитают сократить курение до того, как они бросят курить, резкое изменение не менее эффективно, чем постепенное, в обеспечении длительного воздержания11.

«Я хочу помочь тебе бросить курить. Могу я рассказать вам о некоторых вещах, которые, как мы знаем, могут увеличить ваши шансы на успех? "

«Вас что-то особенно беспокоит, когда дело доходит до отказа от курения? Вас беспокоит тяга к еде или прибавка в весе? »

Должны быть установлены планы последующих действий; для пациентов, которые недавно бросили курить, важно выявить преимущества отказа от курения и попросить пациентов предвидеть и решать проблемы, связанные с ситуациями, которые могут привести к рецидиву; Следует также использовать последующие контакты для корректировки дозировки терапевтических агентов, которые могут быть изменены в результате отказа от курения (например, бета-блокаторы, нейролептики, инсулин, бензодиазепины) *

Воздержание к дате отказа от курения в значительной степени способствует долгосрочному успеху16.

«Я хотел бы видеть вас в офисе (или поговорить с вами по телефону) на свидании».

«Какие у вас были проблемы? Есть ли ситуации, о которых вы беспокоитесь без сигарет? »

НЗТ = никотиновая заместительная терапия.

* - Полициклические ароматические углеводороды, содержащиеся в табачном дыме, являются мощными индукторами цитохрома P450. Люди, которые недавно бросили курить, вероятно, имеют повышенную концентрацию веществ, которые метаболизируются системой цитохрома P450. 4, 17, 18 Например, у бывших курильщиков может наблюдаться заметное повышение уровня кофеина в плазме при продолжении употребления того же количества кофеина, которое использовалось до отказа от курения. 19

Информация из ссылок 4, и с 9 по 19.

Принципы пяти А для отказа от курения

Офисные системы должны обеспечивать идентификацию всех потребителей табака; статус курения следует документировать при каждом посещении

Поощрение отказа от курения, по-видимому, увеличивает удовлетворенность пациентов своим посещением, даже среди курильщиков, которые еще не мотивированы бросить курить9

Включение курения в качестве жизненно важного показателя в карты пациента может напомнить врачу о необходимости обращения с табаком.

«Вы когда-нибудь курили или употребляли другие табачные изделия? Вы сейчас употребляете табак? Как много?"

Врач должен выразить недвусмысленную поддержку отказа от курения и обсудить преимущества отказа от курения.

Рекомендации пациентам должны быть четкими (прямое выражение необходимости отказа от курения), четкими (подчеркивающими важность отказа) и персонализированными (увязывающими цели в отношении здоровья пациента с отказом от курения) 4

Назначение последующего визита специально для дальнейшего обсуждения этого совета может улучшить восприятие пациентом совета10.

«Я думаю, что бросить курить очень важно для вас из-за астмы. Я хочу, чтобы вы вернулись в офис на следующей неделе, чтобы мы могли поговорить об этом подробнее ».

Следует оценить готовность к отказу от курения и препятствия к отказу от курения, а также историю курения и текущий уровень никотиновой зависимости; пациентов следует спрашивать об их сроках отказа от курения и о предыдущих попытках

«Вы когда-нибудь пытались сократить или бросить курить? Вы готовы бросить курить сейчас? Что мешает вам бросить курить? Как скоро после пробуждения вы курите? »

Помогите (или направьте)

Предложите поддержку и дополнительные ресурсы (например, направление на консультацию, http://www.smokefree.gov, 1-800-QUIT-NOW, фармакотерапия); помочь пациентам предвидеть трудности и побудить их подготовить свои системы социальной поддержки и окружающую среду к надвигающимся изменениям

Абстинентный синдром: общие симптомы отмены никотина (например, раздражительность, беспокойство, возбужденное состояние) достигают максимума в течение первой недели воздержания и длятся от двух до четырех недель; НЗТ могут быть полезны, потому что они постепенно снижают никотиновую зависимость; курильщикам также следует рекомендовать снизить потребление кофеина *.

Депрессия: курильщики чаще, чем некурящие, страдают депрессивным эпизодом 12, а курильщики с депрессией реже бросают курить13; Отказ от курения может спровоцировать депрессию у людей с депрессией в анамнезе14; врачи должны следить за настроением курильщиков во время попыток бросить курить и проверять депрессию у тех, кто неоднократно не мог бросить курить; бупропион (Зибан) может быть подходящим средством для прекращения курения для курильщиков с риском рецидива депрессии.

Увеличение веса: хотя большинство курильщиков после отказа набирают менее 10 фунтов (4,5 кг), прибавка в весе может варьироваться (10 процентов прибавят 30 фунтов [13,5 кг]) 15; хотя такая прибавка в весе представляет меньший риск для здоровья, чем курение, беспокойство по поводу увеличения веса может помешать попытке бросить курить; бупропион с замедленным высвобождением или НЗТ (особенно жевательная резинка или леденцы) могут быть полезны этим пациентам, поскольку они задерживают набор веса во время приема4; может быть легче контролировать и регулировать баланс потребления пищи / упражнений после того, как немедленная тяга к табаку перестанет быть столь заметной

Хотя некоторые пациенты предпочитают сократить курение до того, как они бросят курить, резкое изменение не менее эффективно, чем постепенное, в обеспечении длительного воздержания11.

«Я хочу помочь тебе бросить курить. Могу я рассказать вам о некоторых вещах, которые, как мы знаем, могут увеличить ваши шансы на успех? "

«Вас что-то особенно беспокоит, когда дело доходит до отказа от курения? Вас беспокоит тяга к еде или прибавка в весе? »

Должны быть установлены планы последующих действий; для пациентов, которые недавно бросили курить, важно выявить преимущества отказа от курения и попросить пациентов предвидеть и решать проблемы, связанные с ситуациями, которые могут привести к рецидиву; Следует также использовать последующие контакты для корректировки дозировки терапевтических агентов, которые могут быть изменены в результате отказа от курения (например, бета-блокаторы, нейролептики, инсулин, бензодиазепины) *

Воздержание к дате отказа от курения в значительной степени способствует долгосрочному успеху16.

«Я хотел бы видеть вас в офисе (или поговорить с вами по телефону) на свидании».

«Какие у вас были проблемы? Есть ли ситуации, о которых вы беспокоитесь без сигарет? »

НЗТ = никотиновая заместительная терапия.

* - Полициклические ароматические углеводороды, содержащиеся в табачном дыме, являются мощными индукторами цитохрома P450. Люди, которые недавно бросили курить, вероятно, имеют повышенную концентрацию веществ, которые метаболизируются системой цитохрома P450. 4, 17, 18 Например, у бывших курильщиков может наблюдаться заметное повышение уровня кофеина в плазме при продолжении употребления того же количества кофеина, которое использовалось до отказа от курения. 19

Информация из ссылок 4, и с 9 по 19.

Добавление статуса курения в качестве жизненно важного показателя во все карты пациентов увеличивает вероятность того, что врачи будут рассматривать употребление табака как рискованное поведение с курильщиками и давать им советы по отказу от курения20.

КОНСУЛЬТИРОВАТЬ

Даже краткий совет врача может побудить еще от 1 до 3 процентов пациентов попытаться бросить курить и улучшить показатели отказа от курения по сравнению с пациентами, которые не получают совета (относительный риск = 1,7) 21.

ОЦЕНИВАТЬ

Мотивацию пациентов к отказу от курения следует оценивать при каждом посещении. Пациенты, еще не желающие бросить курить, должны получить мотивационное вмешательство.4, 20, 22

Изменение поведения можно концептуально разделить на пять прогрессивных стадий: предварительное размышление, созерцание, подготовка, действие и поддержание (таблица 2) .23 Хотя адаптация вмешательств к стадии изменения пациента может не потребоваться, 24 эти стадии подчеркивают, что не все пациенты одинаковы. у них есть мотивация бросить курить, мотивация податлива, и пациенты могут получить помощь в изменении поведения через вмешательство врача.

Этапы изменения поведения

Нет намерения предпринимать какие-либо действия в обозримом будущем (следующие шесть месяцев)

Возможно, не подозревая о необходимости изменений; может переоценить стоимость изменений и недооценить выгоды; рассмотреть нежелание (не хочет рассматривать изменения, инерцию), бунт (не любит, когда ему говорят, что делать), смирение (подавлен и деморализован идеей изменения), рационализация (понимает последствия своего поведения, но отрицает, что они обратиться к себе)

Рассмотрение изменений в течение следующих шести месяцев

Двойственное отношение к изменениям; считает, что стоит равная выгода

Планируете принять меры в течение следующего месяца

Возможно, уже сделали шаги к переменам; часто обеспокоен неудачей

Активно меняется (первые шесть месяцев нового поведения)

Требуется бдительность, чтобы предотвратить рецидив, и поощрение, чтобы не отставать

Прошло более шести месяцев с момента изменения поведения

Могут быть полезны напоминания о ситуациях повышенного риска

Информация из справочника 23.

Этапы изменения поведения

Нет намерения предпринимать какие-либо действия в обозримом будущем (следующие шесть месяцев)

Возможно, не подозревая о необходимости изменений; может переоценить стоимость изменений и недооценить выгоды; рассмотреть нежелание (не хочет рассматривать изменения, инерцию), бунт (не любит, когда ему говорят, что делать), смирение (подавлен и деморализован идеей изменения), рационализация (понимает последствия своего поведения, но отрицает, что они обратиться к себе)

Рассмотрение изменений в течение следующих шести месяцев

Двойственное отношение к изменениям; считает, что стоит равная выгода

Планируете принять меры в течение следующего месяца

Возможно, уже сделали шаги к переменам; часто обеспокоен неудачей

Активно меняется (первые шесть месяцев нового поведения)

Требуется бдительность, чтобы предотвратить рецидив, и поощрение, чтобы не отставать

Прошло более шести месяцев с момента изменения поведения

Могут быть полезны напоминания о ситуациях повышенного риска

Информация из справочника 23.

Конфронтационные взаимодействия с пациентами, амбивалентно относящимися к изменению поведения, неэффективны. Мотивационные вмешательства, напротив, исследуют амбивалентность пациента к отказу от курения в чуткой, вопрошающей манере, которая уважает автономию пациента и повышает самоэффективность22. эффективный, чем краткий совет и обычная помощь, в содействии отказу от курения.25 Агентство по исследованиям и качеству в области здравоохранения определило несколько компонентов обсуждения, направленных на повышение мотивации пациентов к отказу от курения. Эти компоненты представляют собой пять R (релевантность, риски, выгоды, препятствия, повторение; таблица 3) 4, 26.

Стратегия пяти R для мотивации пациентов к отказу от курения

Поощряйте пациента определить причины для отказа от курения, которые имеют личное значение.

Беременность, личный или семейный риск заболевания, человек в домашнем хозяйстве с астмой

Сообщите пациенту о вредных последствиях продолжения курения как для пациента, так и для окружающих, по возможности, включая аспекты личного и семейного анамнеза.

Воздействие на пациента и его семью, друзей и коллег; измерение «возраста легких» * с помощью спирометрии может помочь персонализировать риск26

Попросите пациента определить преимущества отказа от курения.

Улучшение здоровья, финансовая экономия от отказа от покупки сигарет, уменьшение запаха сигарет

Изучите препятствия на пути к прекращению курения, с которыми может столкнуться пациент

Присутствие других курильщиков дома или на рабочем месте, история неудачных попыток бросить курить или тяжелые симптомы отмены, стресс, сопутствующие психические заболевания, низкая мотивация, увеличение веса, удовольствие от курения

Включите аспекты пяти Р в каждый клинический контакт с немотивированными курильщиками.

* - Возраст, в котором здоровый некурящий показал бы аналогичные результаты на спирометрии.

Информация из ссылок 4 и 26.

Стратегия пяти R для мотивации пациентов к отказу от курения

Поощряйте пациента определить причины для отказа от курения, которые имеют личное значение.

Беременность, личный или семейный риск заболевания, человек в домашнем хозяйстве с астмой

Сообщите пациенту о вредных последствиях продолжения курения как для пациента, так и для окружающих, по возможности, включая аспекты личного и семейного анамнеза.

Воздействие на пациента и его семью, друзей и коллег; измерение «возраста легких» * с помощью спирометрии может помочь персонализировать риск26

Попросите пациента определить преимущества отказа от курения.

Улучшение здоровья, финансовая экономия от отказа от покупки сигарет, уменьшение запаха сигарет

Изучите препятствия на пути к прекращению курения, с которыми может столкнуться пациент

Присутствие других курильщиков дома или на рабочем месте, история неудачных попыток бросить курить или тяжелые симптомы отмены, стресс, сопутствующие психические заболевания, низкая мотивация, увеличение веса, удовольствие от курения

Включите аспекты пяти Р в каждый клинический контакт с немотивированными курильщиками.

* - Возраст, в котором здоровый некурящий показал бы аналогичные результаты на спирометрии.

Информация из ссылок 4 и 26.

ПОМОЩЬ (ИЛИ ПОСМОТРЕТЬ)

Обращение к пациентам, желающим бросить курить, с просьбой назначить дату отказа, может привести к изменениям, и врачи должны помочь пациентам предвидеть препятствия на пути к прекращению курения. Симптомы отмены никотина, депрессия и увеличение веса - это конкретные области, в которых пациенты могут получить пользу от клинических рекомендаций.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

С пациентами следует связаться примерно во время их отказа от курения, чтобы поздравить их с (предполагаемым) воздержанием. Обращение к пациентам как минимум четыре раза в поддержку их попыток отказа от курения увеличивает показатели воздержания4.

Пациенты, которые не могут бросить курить или у которых наблюдается рецидив, должны быть повторно обследованы. Следует рассмотреть вопрос о фармакологической терапии и дополнительном поведенческом консультировании, а также побудить пациентов установить новую дату отказа от курения4, 27 - 29

Лекарства

  • Абстрактный

Фармакологические методы лечения, помогающие отказаться от табака, заменяют источник никотина или имитируют его функцию (таблица 4) .4, 30 Считается, что бупропион (зибан) блокирует доступ к никотиновым рецепторам, но это не доказано.

Терапия первой линии для отказа от курения у взрослых

Никотиновая камедь † (Никоретте)

Доступен в дозах 2 мг и 4 мг (на штуку)

Пациенты, выкуривающие менее 25 сигарет в день: 2 мг.

Пациенты, выкуривающие 25 и более сигарет в день: 4 мг.

Максимальная дозировка: 24 штуки в день.

Без рецепта

Периодически жуйте, затем «паркуйте» между десной и щекой для максимальной пользы; употребление или употребление кислых продуктов или напитков в течение 30 минут после употребления снижает эффективность; может задержать прибавку в весе; трудно использовать с зубными протезами, частичными или пломбированными

Категория беременности FDA C

Побочные эффекты: расстройство желудочно-кишечного тракта; раздражение рта или горла

40 долларов (52 доллара) за 100 штук

Никотиновый ингалятор † (Никотрол)

Одна доза состоит из одной ингаляции.

Рекомендуемая дозировка составляет от шести до 16 картриджей в день; каждый картридж доставляет 4 мг никотина за 80 ингаляций

Употребление или употребление кислых продуктов или напитков в течение 30 минут после употребления снижает эффективность

Категория беременности FDA D

Побочные эффекты: раздражение рта или горла (40 процентов), кашель (32 процента), ринит (23 процента).

NA (213 долларов США) за 168 картриджей по 10 мг

Никотиновые леденцы † (Никоретте)

Заядлые курильщики: 4 мг

Легкие курильщики: 2 мг.

Максимум: 20 леденцов в день

Без рецепта

Может задержать набор веса; следует принимать по одному и растворять во рту, не жевать и не глотать; употребление или употребление кислых продуктов или напитков в течение 30 минут после употребления снижает эффективность; содержит на 25 процентов больше никотина, чем жевательная резинка

Категория беременности FDA D

Побочные эффекты: тошнота, изжога, головная боль.

47 долларов (58 долларов) за 108 пастилок

Никотиновый пластырь † (Nicoderm CQ [24-часовой пластырь], Никотрол [16-часовой пластырь; недоступен в США])

Дозы различаются, и их следует уменьшать по мере прогрессирования терапии.

Заядлые курильщики: 21 мг в день (начальная доза).

Легкие курильщики или те, кто весит менее 100 фунтов (45 кг): от 10 до 14 мг в день (начальная доза)

Без рецепта

Было показано, что лечение продолжительностью до восьми недель так же эффективно, как и более длительное лечение; место установки патча необходимо менять ежедневно; 16- и 24-часовые пластыри имеют сопоставимую эффективность; подросткам могут потребоваться более низкие начальные дозы из-за особенностей тела и общей схемы курения (например, менее половины упаковки в день)

Категория беременности FDA D

Побочные эффекты: кожные реакции (до 50 процентов), головные боли, бессонница (уменьшается, если пациент снимает пластырь на ночь).

24-часовой патч: 32 доллара (54 доллара) за 14 патчей

Назальный спрей † (Никотрол NS)

Одна доза состоит из двух спреев по 0,5 мг (по одному в каждую ноздрю).

Начальная доза составляет одну или две дозы в час (минимум восемь доз в день), увеличивая при необходимости для облегчения симптомов.

Максимум: 40 доз в день (пять доз в час)

Потенциал зависимости занимает промежуточное положение между другими никотинзамещающими препаратами и сигаретами.

Категория беременности FDA D

Побочные эффекты: раздражение носа от умеренного до сильного в течение первых двух дней (94 процента), которое часто сохраняется во время использования.

NA (207 долларов США) за 40 мл

Бупропион, пролонгированного действия (Зибан)

150 мг утром в течение трех дней, затем увеличивают до 150 мг два раза в день.

Начните терапию за одну-две недели до даты прекращения курения, продолжайте от 12 недель до шести месяцев после даты прекращения курения.

Может сочетаться с никотиновой заместительной терапией для повышения эффективности; может быть полезным для пациентов с депрессией в анамнезе; недостаточно доказательств, чтобы быть терапией первой линии для подростков

Категория беременности FDA C

Побочные эффекты: бессонница (от 35 до 40 процентов), сухость во рту (10 процентов).

Противопоказан лицам с судорожными припадками или расстройствами пищевого поведения в анамнезе, а также тем, кто принимал ингибитор моноаминоксидазы в течение последних 14 дней.

Предупреждение FDA в рамке: может увеличить суицидальность у пациентов с депрессией

106 долларов (210 долларов) за 60 таблеток

С 1 по 3 день: 0,5 мг 1 раз в день

С 4 по 7 день: 0,5 мг два раза в день

День 8 до конца лечения: 1 мг 2 раза в день.

Начните терапию за неделю до даты отказа и продолжайте в течение 12 недель; дополнительные 12 недель могут быть добавлены, если попытка отказа от курения увенчалась успехом, чтобы увеличить шансы на долгосрочное воздержание

Should not be combined with a nicotine replacement therapy; the safety of combining varenicline and bupropion has not been established; insufficient evidence to be a first-line therapy for adolescents

FDA pregnancy category C

Side effects: Headache, nausea (dose related), insomnia, abnormal dreams, flatulence

Increased risk of cardiovascular events in smokers with cardiovascular disease should be discussed with patients30

FDA boxed warning: May cause serious neuropsychiatric symptoms in patients, including changes in behavior, hostility, agitation, depressed mood, suicidal thoughts and behavior, and attempted suicide; patient should be monitored closely

NA ($191) for 60 tablets

FDA = U.S. Food and Drug Administration; NA = not available .

*— Estimated retail price based on information obtained at http://www.drugstore.com (accessed December 6, 2011). Generic prices listed first, brand prices listed in parentheses .

†— Nicotine replacement therapies should be used with caution in the immediate (within two weeks) postmyocardial infarction period, in patients with serious cardiac arrhythmias, and in patients with serious or worsening angina pectoris .

Information from references 4 and 30 .

First-Line Therapies for Smoking Cessation in Adults

Nicotine gum† (Nicorette)

Available in 2-mg and 4-mg (per piece) doses

Patients smoking less than 25 cigarettes per day: 2 mg

Patients smoking 25 or more cigarettes per day: 4 mg

Maximum dosage: 24 pieces per day

Over the counter

Intermittently chew, then “park” between gum and cheek for maximum benefit; eating or drinking acidic foods or beverages within 30 minutes of use decreases effectiveness; may delay weight gain; difficult to use with dentures, partials, or fillings

FDA pregnancy category C

Side effects: Gastrointestinal distress; mouth or throat irritation

$40 ($52) for 100 pieces

Nicotine inhaler† (Nicotrol)

One dose consists of one inhalation

Recommended dosage is six to16 cartridges per day; each cartridge delivers 4 mg of nicotine over 80 inhalations

Eating or drinking acidic foods or beverages within 30 minutes of use decreases effectiveness

FDA pregnancy category D

Side effects: Mouth or throat irritation (40 percent), coughing (32 percent), rhinitis (23 percent)

NA ($213) for 168 10-mg cartridges

Nicotine lozenge† (Nicorette)

Heavy smokers: 4 mg

Light smokers: 2 mg

Maximum: 20 lozenges per day

Over the counter

May delay weight gain; should be taken one at a time and dissolved in the mouth, not chewed or swallowed; eating or drinking acidic foods or beverages within 30 minutes of use decreases effectiveness; contains 25 percent more nicotine than gum

FDA pregnancy category D

Side effects: Nausea, heartburn, headache

$47 ($58) for 108 lozenges

Nicotine patch† (Nicoderm CQ [24-hour patch], Nicotrol [16-hour patch; not available in the United States])

Doses vary and should be tapered as therapy progresses

Heavy smokers: 21 mg per day (initial dosage)

Light smokers or those weighing less than 100 lb (45 kg): 10 to14 mg per day (initial dosage)

Over the counter

Treatment of up to eight weeks has been shown to be as effective as longer treatments; site of patch should be changed daily; 16- and 24-hour patches have comparable effectiveness; adolescents may require lower starting dosages because of body habitus and overall smoking patterns (e.g., less than one-half pack per day)

FDA pregnancy category D

Side effects: Skin reactions (up to 50 percent), headaches, insomnia (decreased if patient removes patch at night)

24-hour patch: $32 ($54) for 14 patches

Nasal spray† (Nicotrol NS)

One dose consists of two 0.5-mg sprays (one in each nostril)

Initial dosage is one or two doses per hour (minimum of eight doses per day), increasing as needed for symptom relief

Maximum: 40 doses per day (five doses per hour)

Dependence potential is intermediate between other nicotine replacement therapies and cigarettes

FDA pregnancy category D

Side effects: Moderate to severe nasal irritation within the first two days (94 percent) that often continues throughout use

NA ($207) for 40 mL

Bupropion, sustained release (Zyban)

150 mg in the morning for three days, then increased to 150 mg twice per day

Begin therapy one to two weeks before the quit date, continue until 12 weeks to six months after the quit date

Can be combined with a nicotine replacement therapy for increased effectiveness; may be beneficial for patients with a history of depression; insufficient evidence to be a first-line therapy for adolescents

FDA pregnancy category C

Side effects: Insomnia (35 to 40 percent), dry mouth (10 percent)

Contraindicated in persons with a history of seizure disorder or an eating disorder, and in those who have used a monoamine oxidase inhibitor in the past 14 days

FDA boxed warning: May increase suicidality in patients with depression

$106 ($210) for 60 tablets

Days 1 to 3: 0.5 mg once per day

Days 4 to 7: 0.5 mg twice per day

Day 8 to end of treatment: 1 mg twice per day

Begin therapy one week before quit date and continue for 12 weeks; an additional 12 weeks can be added if quit attempt is successful to increase chances of long-term abstinence

Should not be combined with a nicotine replacement therapy; the safety of combining varenicline and bupropion has not been established; insufficient evidence to be a first-line therapy for adolescents

FDA pregnancy category C

Side effects: Headache, nausea (dose related), insomnia, abnormal dreams, flatulence

Increased risk of cardiovascular events in smokers with cardiovascular disease should be discussed with patients30

FDA boxed warning: May cause serious neuropsychiatric symptoms in patients, including changes in behavior, hostility, agitation, depressed mood, suicidal thoughts and behavior, and attempted suicide; patient should be monitored closely

NA ($191) for 60 tablets

FDA = U.S. Food and Drug Administration; NA = not available .

*— Estimated retail price based on information obtained at http://www.drugstore.com (accessed December 6, 2011). Generic prices listed first, brand prices listed in parentheses .

†— Nicotine replacement therapies should be used with caution in the immediate (within two weeks) postmyocardial infarction period, in patients with serious cardiac arrhythmias, and in patients with serious or worsening angina pectoris .

Information from references 4 and 30 .

NICOTINE REPLACEMENT THERAPIES

The goal of nicotine replacement therapies (NRTs) is to relieve cravings for nicotine and reduce nicotine withdrawal symptoms. NRTs are available as slow-release skin patches and in more rapidly acting forms (i.e., chewing gum, nasal spray, inhalers, and lozenges), which deliver nicotine to the brain more quickly than skin patches but more slowly than smoking cigarettes. A Cochrane review of 132 trials concluded that all forms of NRTs increase the chances of quitting successfully by 50 to 70 percent.27

Heavy smokers should be encouraged to use higher dosages of an NRT or try a “patch plus” method, using the nicotine patch to provide a base level of slowly delivered nicotine and adding a more rapidly acting NRT to control breakthrough cravings. This regimen is safe because smokers typically obtain less nicotine than through smoking, and it is more effective than using a single NRT.4

NICOTINIC RECEPTOR AGONIST

Varenicline (Chantix) is a selective alpha4-beta2 nicotinic receptor partial agonist that reduces cravings and withdrawal symptoms while blocking the binding of smoked nicotine.28 Varenicline increases the chances of a successful quit attempt two- to threefold compared with no pharmacologic assistance.31 In a direct comparison, varenicline was superior to bupropion in promoting abstinence.32 However, new data suggest increased risk of coronary events with varenicline.30

BUPROPION

Initially developed as an antidepressant, bupropion has been shown to be effective as a smoking cessation aid. A Cochrane review of 19 randomized trials showed that bupropion doubles the odds of smoking cessation compared with placebo.29

SECOND-LINE THERAPIES

Clonidine (Catapres) and nortriptyline (Pamelor) also have demonstrated effectiveness in clinical trials for smoking cessation,4 and they may be used if first-line medications are contraindicated or ineffective. Other complementary and alternative therapies are summarized in Table 5 .4 , 33 – 39

Complementary and Alternative Therapies to Assist in Smoking Cessation

Acupuncture, acupressure, laser acupuncture, and electroacupuncture all have been proposed as cures for nicotine addiction or as a means to reduce withdrawal symptoms

A Cochrane review did not find consistent evidence that these therapies are more beneficial for smoking cessation than no treatment or sham acupuncture33

Small, heterogeneous studies provide little evidence that exercise improves quit rates34; however, it may be useful to promote weight control after smoking cessation35

A Cochrane review found a lack of evidence that hypnotherapy is beneficial compared with other therapies or no treatment36

A Cochrane review of 20 randomized and quasi-randomized studies did not find conclusive evidence of benefit, especially at long-term follow-up37; Web sites providing personally tailored information and repeated automated contacts may be beneficial as an adjunct to other cessation strategies4

Telephone quitlines (e.g., 800-QUIT-NOW)

Physician encouragement to use quitlines has a two to three times greater effect on smoking cessation than counseling alone in the primary care setting38; the use of quitlines results in a relative risk of cessation of 1.3739

Information from references 4, and 33 through 39 .

Complementary and Alternative Therapies to Assist in Smoking Cessation

Acupuncture, acupressure, laser acupuncture, and electroacupuncture all have been proposed as cures for nicotine addiction or as a means to reduce withdrawal symptoms

A Cochrane review did not find consistent evidence that these therapies are more beneficial for smoking cessation than no treatment or sham acupuncture33

Small, heterogeneous studies provide little evidence that exercise improves quit rates34; however, it may be useful to promote weight control after smoking cessation35

A Cochrane review found a lack of evidence that hypnotherapy is beneficial compared with other therapies or no treatment36

A Cochrane review of 20 randomized and quasi-randomized studies did not find conclusive evidence of benefit, especially at long-term follow-up37; Web sites providing personally tailored information and repeated automated contacts may be beneficial as an adjunct to other cessation strategies4

Telephone quitlines (e.g., 800-QUIT-NOW)

Physician encouragement to use quitlines has a two to three times greater effect on smoking cessation than counseling alone in the primary care setting38; the use of quitlines results in a relative risk of cessation of 1.3739

Information from references 4, and 33 through 39 .

Special Populations

  • Abstract

PREGNANT WOMEN

Tobacco is a known carcinogen that can harm a developing fetus. Women who quit smoking before pregnancy or in early pregnancy significantly reduce the risk of adverse outcomes, including preterm birth, low birth weight, and infant mortality. However, smoking cessation therapies also carry risks in pregnant women. Using NRTs during the early stages of pregnancy may increase the risk of birth defects, according to a study of 77,000 pregnant Danish women.40

Other pharmacologic aids have not been tested for safety and effectiveness in treating tobacco dependence in pregnant women. Therefore, pregnant smokers should be offered intensive person-to-person interventions that exceed minimal advice to quit, such as behavioral support and problem solving, counseling, and referral to support organizations.4

PERSONS WITH CORONARY HEART DISEASE

Smoking cessation substantially reduces the risk of coronary heart disease. The success rate of bupropion in patients with established cardiovascular disease is similar to that in healthy smokers,41 and the drug is recommended for smoking cessation in patients with cardiovascular disease. However, bupropion is cardiotoxic in overdose and should be considered as a cause of unexplained widening of the QRS complex on electrocardiography.42

Although varenicline improves one-year abstinence rates over placebo in smokers with cardiovascular disease, the U.S. Food and Drug Administration recently released a warning about a possible increase in cardiovascular risk with the drug. Although uncommon, increased rates of angina pectoris, nonfatal myocardial infarction, need for coronary revascularization, and peripheral vascular disease have been reported in patients taking varenicline.30

Data indicate that the benefits of NRTs for smoking cessation outweigh the risks of the therapies. However, NRTs may have the potential to trigger cardiac events in the immediate postmyocardial infarction period, in patients with serious cardiac arrhythmias, and in patients with serious or worsening angina pectoris.43 Physicians may consider a lower initial dosage, more frequent monitoring of side effects, and alternative therapies, such as behavioral interventions.