Перелом бедренной кости

В отдельных случаях сообщалось о переломе бедренной кости после реконструкции ПКС в результате дефектов дистальной части бедренной кости, созданных для внесуставной фиксации протезного протеза GoreTex 9, устройства для увеличения связок, 10 тенодеза подвздошно-большеберцового бандажа, 11 реконструкции двойного пучка или бедренной кости. постфиксация.

Связанные термины:

Скачать как PDF

Об этой странице

Травма нижней конечности

Беш Барсега MD, MBA, Лилит Минасян, доктор медицины, неотложная детская медицина, 2008 г.

Переломы бедренной кости

Переломы бедренной кости - наиболее частые ортопедические травмы, требующие госпитализации. 11 Большинство переломов бедренной кости возникает в результате механизма сильного удара, и у пациентов наблюдаются явный отек, деформация, боль и болезненность пораженного бедра. Укорочение пораженной конечности будет очевидно при физикальном осмотре. Младенцы и невербальные дети с переломами бедренной кости могут иметь в анамнезе отказ от ползания, чрезмерный плач, отек бедра или болезненность в месте перелома. Хотя переломы бедренной кости у младенцев и детей, не подвергающихся амбулаторному лечению, указывают на неслучайную травму, они не являются патогномоничными для жестокого обращения с детьми 12 (см. Главу 119, Физическое насилие и пренебрежение детьми).

Ведение отделения неотложной помощи при переломах бедренной кости обычно включает шинирование, обезболивание и мониторинг сосудисто-нервного статуса пораженной конечности. Рентгенограммы переломов бедренной кости редко бывают незаметными. В отличие от взрослых, изолированные закрытые переломы бедренной кости не являются серьезной причиной гипотонии у детей. 13, 14 Если у ребенка с закрытым переломом бедренной кости наблюдается гемодинамическая нестабильность, следует изучить альтернативные причины. Консультация ортопеда в отделении неотложной помощи показана при большинстве переломов бедренной кости, так как большинство младенцев и детей в возрасте до 6 лет лечатся с помощью колосовидной повязки, а детям старше 6 лет обычно лечатся с помощью открытой репозиции и внутренней фиксации. 11 При определенных обстоятельствах дети с переломами бедренной кости могут быть выписаны домой из отделения неотложной помощи без консультации ортопеда.Примеры этих переломов включают ребенка с переломом тора метафиза бедренной кости без значительного смещения или изгиба и подростка с отрывным переломом малого вертела. 15

Как лучше всего лечить переломы бедренной кости?

ДЖЕННИФЕР ГЕБЕЛЬ, БА, ДЖОН М. ФЛИНН, доктор медицины, в Доказательной ортопедии, 2009 г.

ОБЗОР

Переломы бедренной кости часто разделяют на три большие категории в зависимости от географического расположения перелома, которые включают переломы проксимального отдела бедренной кости, переломы диафиза бедренной кости и надмыщелковые переломы бедренной кости. Характер перелома также можно классифицировать по его внешнему виду: (1) поперечный, спиральный или наклонный; (2) дробленый или не измельченный; и (3) открытые или закрытые. 7 Характер травмы, характер перелома, возраст ребенка и степень поражения мягких тканей являются важными факторами, которые в конечном итоге влияют на варианты лечения.

Варианты лечения можно разделить на тракцию / гипсовую повязку и оперативную фиксацию, решение в конечном итоге основывается на возрасте, весе и стабильности перелома ребенка. Закрытая репозиция и гипсовая повязка являются методом выбора у детей младшего возраста, тогда как фиксация используется для пациентов старшего возраста (Таблица 28-1).

У младенцев (от рождения до 6 месяцев) стабильный перелом проксимального отдела бедра или бедренной кости на средней части диафиза можно лечить с помощью простой шины или ремня Павлика. Младенцу с нестабильным переломом бедренной кости может потребоваться привязь Павлика с шиной вокруг бедра для обеспечения дополнительной поддержки. Младенцам с переломами бедренной кости в результате чрезмерного укорочения или изгиба может потребоваться немедленное наложение колосовидной повязки. 7 Ремень «Павлик» облегчает уход за кожей, но не дает обезболивающего, связанного с полной иммобилизацией в гипсовой повязке.

Для детей в возрасте от 6 месяцев до 4 лет немедленная (или ранняя) наложение колосовидной повязки является методом выбора при переломах бедренной кости с начальным укорочением менее 2 см. Детям этой возрастной группы с начальным укорочением более 2 см может потребоваться от 3 до 10 дней скелетного вытяжения с последующим наложением колючей повязки. 7 В редких случаях для этой возрастной группы применяют внешнюю фиксацию и гибкий интрамедуллярный гвоздь (FIN).

Для детей от 4 до 11 лет можно использовать множество методов лечения в зависимости от предпочтений хирурга, типа перелома и пожеланий семьи. Варианты лечения включают раннее наложение колосомассы, скелетное вытяжение с последующим наложением колосовязи, FIN, фиксацию пластиной, антеградное крепление гвоздями и внешнюю фиксацию. 7 Оптимальное лечение переломов бедренной кости в этой возрастной группе от 4 до 11 лет зависит от характера травмы, характера перелома, зрелости скелета, веса пациента, а также опыта и навыков хирурга. с данным методом лечения.

Детям от 11 лет до зрелого скелета требуется максимальная сила фиксации, при этом избегая аваскулярного некроза или остановки роста. Варианты лечения включают FIN, покрытие, блокировку интрамедуллярных ногтей и внешнюю фиксацию. 7 Жесткий интрамедуллярный штифт с замком использует вертельную отправную точку и особенно популярен у детей, которые ближе к зрелости скелета. Подмышечное покрытие становится все более популярным для этой возрастной группы. Вытяжение с последующим наложением колючей проволоки, которое было стандартным лечением в 1990-х годах, сегодня редко используется для этой возрастной группы (рис. 28-1). 8

Остеонекроз челюсти и атипичные переломы бедренной кости

Элизабет Шейн,. Дэвид Берр, Остеопороз (четвертое издание), 2013 г.

Атипичные переломы бедренной кости как форма стрессового перелома

AFF, по-видимому, возникают в виде стрессовых (также называемых усталостными) переломов на латеральной коре проксимального отдела бедренной кости, месте, подвергающемся высоким растягивающим нагрузкам из-за изгиба [191, 192]. Отличительные рентгенологические особенности (поперечная ориентация, отсутствие измельчения, очаговое утолщение коры в месте перелома) имеют поразительное сходство с переломами под напряжением [193]. Поперечная ориентация и отсутствие измельчения также являются отличительными признаками разрушения хрупких материалов (уменьшенная деформация до разрушения) и настоятельно предполагают изменение механических свойств и свойств материала кости [194]. Рентгенографические признаки стрессовых переломов также часто включают костную мозоль, которая сначала кажется мутной и нечеткой, а затем затвердевает по мере заживления. Надкостничная мозоль,о чем свидетельствует реакция надкостницы и локализованное утолщение коры, прилегающее к боковой линии кортикального перелома (рис. 81.2B и рис. 81.4A), также встречается при AFF и свидетельствует о попытках восстановления до явного перелома. Также может быть вторая, более широкая зона утолщения коры с боков, которая кажется более консолидированной. Поразительно высокая частота двусторонних переломов (до 50% в некоторых исследованиях), которые обычно находятся в одном и том же месте контралатеральной бедренной кости, указывает на биомеханическую причинность. Выраженность продромальной боли при AFF (примерно 75% случаев) [103,108,195] может быть симптомом усталости или стрессовых переломов.более широкая зона коркового утолщения с боков, которая кажется более консолидированной. Поразительно высокая частота двусторонних переломов (до 50% в некоторых исследованиях), которые обычно находятся в одном и том же месте контралатеральной бедренной кости, указывает на биомеханическую причинность. Выраженность продромальной боли при AFF (примерно 75% случаев) [103,108,195] может быть симптомом усталости или стрессовых переломов.более широкая зона коркового утолщения по бокам, которая кажется более консолидированной. Поразительно высокая частота двусторонних переломов (до 50% в некоторых исследованиях), которые обычно находятся в одном и том же месте контралатеральной бедренной кости, указывает на биомеханическую причинность. Выраженность продромальной боли при AFF (примерно 75% случаев) [103,108,195] может быть симптомом усталости или стрессовых переломов.

Осложнения переломов после реконструкции передней крестообразной связки

Томас Дж. Гилл, доктор медицины. Кай Митхофер, доктор медицины, в передней крестообразной связке (второе издание), 2018 г.

Перелом бедренной кости

В отдельных случаях сообщалось о переломе бедренной кости после реконструкции ПКС в результате дефектов дистальной части бедренной кости, созданных для внесуставной фиксации протезного протеза GoreTex 9, устройства для увеличения связок, 10 тенодеза подвздошно-большеберцового бандажа, 11 реконструкции двойного пучка или бедренной кости. постфиксация. 12 Также сообщалось о надмыщелковых переломах бедренной кости после артроскопической реконструкции ПКС без интраоперационных осложнений или использования дополнительной фиксации. 13,14 Перелом диафиза бедренной кости также был описан после реконструкции ПКС, и он вызван множественными перфорациями метафизарно-диафизарного соединения бедренной иглы Бита. 15 В литературе имеется девять сообщений о переломах бедренной кости в местах фиксации трансплантата.Хотя после реконструкции ПКС о переломах бедренной кости сообщается все чаще, об этом осложнении, вероятно, не сообщают, и его точная частота неизвестна.

При физикальном обследовании пациентов с этим осложнением всегда отмечаются выраженная болезненность, мышечная защита, костная крепитация и большой выпот. Обычные рентгенограммы и компьютерная томография (КТ) помогают определить характер перелома и часто показывают, что перелом произошел через внутрикостной канал, созданный в заднем дистальном отделе бедренной кости. Компьютерная томография может продемонстрировать увеличение диаметра костного туннеля (рис. 135.1).

Несколько факторов предрасполагают анатомическую область бедренного канала к развитию перелома дистального отдела бедренной кости после артроскопической реконструкции ПКС. Наличие большого бедренного канала, вероятно, действует как предрасполагающий фактор из-за локализованного эффекта повышения напряжения костного дефекта. 16–20 Этот эффект является результатом концентрации локальных напряжений вокруг дефекта бедренной кости и снижения способности поглощать энергию из-за уменьшения количества кости, способной выдержать приложенную нагрузку. 17 Поскольку кость с концентрацией напряжения ведет себя более хрупко, повышенные местные напряжения могут достигать предельного напряжения кости при гораздо более низких приложенных нагрузках. 19 В зависимости от геометрии дефекта может произойти снижение прочности на 20–90%. 18,19 Хирургическая реконструкция с двойной связкой ПКС может увеличить вероятность переломов пери-ПКС бедренной кости из-за более сильного эффекта концентрации напряжения из-за наличия множественных бедренных туннелей и множественных кортикальных нарушений (Хенг). Может произойти разрыв задней стенки, потому что при сильном сгибании колена лунка будет параллельна истинной задней стенке межмыщелковой выемки. Этого можно было избежать путем консервативного выбора смещения прицела. Введение аллогенного или аутогенного костного трансплантата в дефект, например, при реконструкции связки BPTB, не показало значительного изменения механического ослабления кости. 19 Сочетание более высоких локальных напряжений и пониженной способности воспринимать нагрузку предрасполагает область дефекта к разрушению. Помимо костного дефекта,Дополнительная концентрация напряжения в дистальном отделе бедренной кости является результатом изменения костного момента инерции из-за резкого изменения сагиттальной, осевой и корональной геометрии заднего мыщелка и межмыщелковой вырезки. 18,19 Было обнаружено, что костная геометрия дистального отдела бедренной кости играет решающую роль в структурных свойствах и прогнозировании переломной нагрузки. 21,22 Геометрический анализ дистального отдела бедренной кости показал, что самая тонкая кортикальная оболочка находится в задней части дистального отдела бедренной кости 23, что позволяет прогнозировать наименьшую нагрузку на перелом в анатомической области бедренного канала.19 Было обнаружено, что костная геометрия дистального отдела бедренной кости играет решающую роль в структурных свойствах и прогнозировании переломной нагрузки. 21,22 Геометрический анализ дистального отдела бедренной кости показал, что самая тонкая кортикальная оболочка находится в задней части дистального отдела бедренной кости 23, что позволяет прогнозировать наименьшую нагрузку на перелом в анатомической области бедренного канала.19 Было обнаружено, что костная геометрия дистального отдела бедренной кости играет решающую роль в структурных свойствах и прогнозировании переломной нагрузки. 21,22 Геометрический анализ дистального отдела бедренной кости показал, что самая тонкая кортикальная оболочка находится в задней части дистального отдела бедренной кости 23, что позволяет прогнозировать наименьшую нагрузку на перелом в анатомической области бедренного канала.

Снижение минеральной плотности костной ткани (МПК) до 20% наблюдается после повреждения связок колена и также может способствовать увеличению риска переломов после реконструкции ПКС из-за снижения прочности на изгиб в дистальном отделе бедренной кости. 22,24 Десять исследований, изучающих влияние повреждения и реконструкции ПКС на минеральную плотность костной ткани (МПК), были включены в систематический обзор. Все 10 исследований, в которых сообщалось о МПК или содержании костей, не вернулись к нормальным уровням после повреждения или реконструкции ПКС; Целостность преморбидной кости не восстанавливается после реконструкции ПКС, даже если проводится ускоренная реабилитация. Ушиб латерального мыщелка бедренной кости, который часто связан с разрывом ПКС, также может нарушить биомеханические свойства латерального мыщелка бедренной кости и предрасполагать к более раннему разрушению ушибленной кости.25 Когда область костного дефекта подвергается растягивающему напряжению, как при разгибательной травме колена, сила нагрузки и без того уязвимого заднего дистального отдела бедренной кости еще больше снижается. 17,18 Однако, поскольку кость в этой анатомической области преимущественно подвергается сжатию, вероятность развития перелома и распространения трещин снижается. Это может объяснить, почему после артроскопической реконструкции ПКС перелом бедренной кости не происходит чаще.Это может объяснить, почему после артроскопической реконструкции ПКС перелом бедренной кости не происходит чаще.Это может объяснить, почему после артроскопической реконструкции ПКС перелом бедренной кости не происходит чаще.

Поскольку было показано, что ремоделирование кости снижает концентрацию напряжения вокруг костных дефектов через 8–12 недель 18, можно ожидать, что это снизит предрасположенность к переломам бедренной кости после реконструкции ПКС. Однако было показано, что заживление костного туннеля бедренного канала задерживается воздействием биологических факторов из сустава. 26 Предыдущий отчет о переломе бедренного канала через 2 года после реконструкции ПКС 27 предполагает, что эффект концентрации напряжения бедренного канала сохраняется в течение длительного периода после операции.

Увеличение костного туннеля после реконструкции ПКС хорошо задокументировано и происходит в 68% случаев после реконструкции ПКС. Этиология этого клинического явления до конца не изучена, но считается, что оно связано с комбинацией множества биологических и механических факторов, таких как тип трансплантата, движение туннеля трансплантата, лишение костной ткани внутри стенки туннеля, неправильное размещение туннеля трансплантата. , агрессивная реабилитация и утечка синовиальной жидкости в костном туннеле. Лучшее понимание клинической значимости увеличения костного туннеля все еще развивается. 28 Предыдущие экспериментальные исследования показали, что прочность на разрыв кости уменьшается прямо пропорционально размеру костного дефекта. 16 Основываясь на этих выводах,Увеличение бедренного канала может иметь клиническое значение для развития надмыщелкового перелома бедренной кости после реконструкции ПКС за счет дальнейшего снижения механического сопротивления перелому. Было высказано предположение, что увеличение костного туннеля увеличивает риск перелома большеберцового плато после реконструкции ПКС. 5,29 Учитывая частоту реконструкции ПКС и высокую частоту увеличения костного туннеля, потенциальный предрасполагающий эффект этого явления к перелому дистального отдела бедренной кости требует дальнейшего изучения.29 Учитывая частоту реконструкций ПКС и высокую частоту увеличения костного туннеля, потенциальный предрасполагающий эффект этого явления к перелому дистального отдела бедренной кости требует дальнейшего изучения.29 Учитывая частоту реконструкций ПКС и высокую частоту увеличения костного туннеля, потенциальный предрасполагающий эффект этого явления к перелому дистального отдела бедренной кости требует дальнейшего изучения.

Во время реконструкции ПКС в дистальном отделе бедренной кости просверливают туннель для последующей фиксации трансплантата. Установка бедренного канала выполняется артроскопически в соответствии с последними техническими рекомендациями. 2,3 Чтобы оптимизировать позиционирование трансплантата, бедренный туннель помещают как можно дальше назад, при этом тщательно избегая разрушения задней коры. Обычно это достигается за счет использования направляющей для размещения бедренного туннеля со встроенным смещением, которое поддерживает задний кортикальный ободок толщиной 1-2 мм. Разрушение задней коры может быть результатом заднего размещения бедренного канала. 7 Это осложнение отличается от перелома через бедренный канал. Однако этого следует осторожно избегать, поскольку это может способствовать развитию перелома латерального мыщелка бедренной кости (рис. 135.2).12 Реконструкция ПКС с использованием компьютерных навигационных систем для размещения туннеля или с использованием техники двух разрезов для реконструкции ПКС может снизить риск этого осложнения. 30

Анатомическая открытая репозиция имеет решающее значение для предотвращения преждевременного артрита, а также позволяет поддерживать трансплантат в изометрическом положении. Фиксация перелома межфрагментарными винтами, надмыщелковыми пластинами, пластинами динамической компрессии и интрамедуллярными штифтами была описана в 9–12 случаях после перелома бедренной кости после реконструкции ПКС. В некоторых случаях после фиксации дистального перелома бедренной кости описана необратимая потеря подвижности колена. 10,12,15 Ранняя открытая репозиция и внутренняя фиксация с использованием мыщелковых фиксирующих пластин обеспечивают эффективную фиксацию перелома с ограниченным рассечением мягких тканей и снижением послеоперационной заболеваемости, а также могут способствовать удержанию трансплантата. 13 Проактивный подход к лечению способствует раннему восстановлению, полному диапазону движений, отличной субъективной оценке коленного сустава, высоким баллам функциональных результатов и возвращению к основным видам спорта.13 После фиксации анатомического перелома интраоперационная проверка стабильности может выявить функциональный трансплантат ПКС без необходимости ревизионной реконструкции ПКС. Если фиксация анатомического перелома не поддерживает функцию трансплантата, ревизионная реконструкция ПКС может быть выполнена во время фиксации перелома или позже.

Визуализация остеопороза

Джеймс Ф. Гриффит, Гарри К. Генант, Остеопороз (четвертое издание), 2013 г.

Атипичный перелом проксимального отдела бедренной кости

Атипичные переломы бедренной кости встречаются редко, но, по-видимому, чаще встречаются у лиц, получающих бисфосфонаты в течение длительного периода времени [69]. Типичный сценарий - продромальная боль в пораженной конечности в течение нескольких недель или месяцев до появления атипичного перелома. В настоящее время предложено определение случая атипичных переломов бедренной кости, включая типичные рентгенологические особенности [70] (Таблица 64.4). Для диагностики атипичного перелома бедренной кости необходимо соответствие всем основным рентгенологическим критериям (рис. 64.19). Имеется пред перелом, локализованное утолщение коры на латеральной стороне бедренной кости, обычно в субтрохантериальной области [71] (рис. 64.20).МРТ и КТ являются полезными методами либо (а) для более полной оценки рентгенографических изменений перед переломом для доказательства небольшого продромального перелома кортикального слоя или отека костного мозга, либо (б) для скрининга контралатеральной бедренной кости у пациентов с односторонним атипичным переломом и нормальным или эквивалентным рентгенологические признаки контралатеральной конечности.

РИСУНОК 64.19. Фронтальная рентгенограмма проксимального отдела бедра показывает атипичный перелом бедренной кости.

РИСУНОК 64.20. Фронтальная рентгенограмма проксимального отдела бедра: очаговое утолщение боковой субвертельной коры с клювом (стрелка).